北京長(cháng)峰醫院重大火災事故調查報告公布

2023年4月18日12時(shí)50分，北京市豐臺區靛廠(chǎng)新村291號北京長(cháng)峰醫院發(fā)生重大火災事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟損失3831.82萬(wàn)元。日前，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)了北京豐臺長(cháng)峰醫院“4·18”重大火災事故調查報告。經(jīng)國務(wù)院事故調查組調查認定，這是一起因事發(fā)醫院違法違規實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長(cháng)期存在，施工單位違規作業(yè)、現場(chǎng)安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)職責不落實(shí)而導致的重大生產(chǎn)安全責任事故。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習近平總書(shū)記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并盡快查明火災事故原因，依法嚴肅追究責任。強調各地區和有關(guān)部門(mén)要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落到實(shí)處，加強安全管理，徹底排查各種風(fēng)險隱患，堅決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強總理等領(lǐng)導同志作出重要批示，對善后處置、事故調查、專(zhuān)項整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應急管理部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局等部門(mén)立即調度部署，并派工作組趕赴現場(chǎng)指導應急處置工作。

4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開(kāi)展調查工作，國務(wù)院安委會(huì )對該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴重、影響惡劣，依據有關(guān)法律法規規定，經(jīng)國務(wù)院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會(huì )和北京市人民政府參加的國務(wù)院北京豐臺長(cháng)峰醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進(jìn)行提格調查。事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實(shí)驗、專(zhuān)家論證等，查清了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府、有關(guān)部門(mén)和單位存在的問(wèn)題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。

事故調查組查明，事故直接原因是北京長(cháng)峰醫院改造工程施工現場(chǎng)，施工單位違規進(jìn)行自流平地面施工和門(mén)框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現場(chǎng)附近可燃物，產(chǎn)生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。

調查查清事故暴露的主要問(wèn)題是醫院主體責任嚴重不落實(shí)，施工單位違規動(dòng)火交叉作業(yè)，地方黨委政府防范化解重大風(fēng)險意識薄弱，醫療衛生機構行政審批和安全管理短板明顯，建設工程安全監督管理存在漏洞，消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)不嚴密等。

事故調查組按規定將調查中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面存在的問(wèn)題等線(xiàn)索及相關(guān)材料，移交中央紀委國家監委追責問(wèn)責審查調查組。

針對事故中暴露的問(wèn)題，事故調查組總結了五個(gè)方面的主要教訓：防范化解重大風(fēng)險意識薄弱，醫療衛生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格，建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞，消防監督檢查和專(zhuān)項整治不深入，初期應急處置能力不足。同時(shí)，提出五項整改和防范措施建議：切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險政治責任，著(zhù)力補齊醫療衛生機構安全管理短板，堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞，全面織牢織密消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)，加快提升基層一線(xiàn)應急處置能力和水平。